ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОГРЕБЕНИЕ (ЗАХОРОНЕНИЕ)
№____ от «____»______ 20___ г.
в ___________________________________________________________
(наименование специализированной организации)

от ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего, указать родственную или иную принадлежность к умершему)

паспорт, телефон ___________________________________________________
(серия, номер, когда кем выдан, адрес регистрации и
фактического жительства, личный телефон для связи)
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
(ИНН и наименование индивидуального предпринимателя,
юридического лица, юридический адрес и контактный телефон)

Прошу захоронить (подзахоронить) на кладбище________________________
( нужное подчеркнуть) (наименование кладбища)

умершего _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

дата рождения__________________ дата смерти _________________________
свидетельство о смерти от ________________ серия ________ №___________
(дата выдачи)
• на новом месте;
• на свободном месте родственного захоронения;
• в могилу умершего ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)
захороненного в _________ году на участке ________________в квартале № _____
(указать – мусульм., христианск., иудейск.)
на могиле инв. №____(в Книге регистрации захоронений) ________________ имеется ___________________________________________________________
(указать вид надгробия или опознавательного знака)
с надписью ________________________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ:
1. Взявший на себя обязанность осуществить погребение умершего принимает на себя обязательство: осуществить въезд на кладбище в указанное в разрешении время, профессионально исполнить земляные работы и комплекс услуг, содержать место захоронения и прилегающую к нему территорию, нести за неисполнение и нанесение вреда соседним погребениям и надмогильным сооружениям имущественную ответственность.
2. При проведении земляных работ необходимо строго соблюдать технику безопасности, действующие городские регламенты и положения, требования САНПИН, работы осуществлять специально обученными землекопами, прошедшими гигиеническое обучение и аттестацию с отметкой в личной медицинской книжке.
3. Запрещается самовольно увеличивать земельный участок под погребение, устанавливать, переделывать и снимать памятники и другие надмогильные сооружения (ограды), мемориальные доски без разрешения администрации, оставлять мусор.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, с примечанием ознакомлен, к заявлению прилагаю свидетельство о смерти, удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, участника боевых действий (если имеются), удостоверение о захоронении, копию моего паспорта, копию моего ИНН, свидетельство о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) осуществляющего погребение, копии санитарных книжек землекопов, осуществляющих погребение. Также к заявлению прикладываю анкету и согласие на обработку персональных данных, являющиеся неотъемлемой частью заявления (Приложение№ 1 и Приложение №2).

Личная подпись заявителя _________________«____» ____________20____ г.

РЕШЕНИЕ УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА
Предоставлено место на участке____квартал №___ размером ____(в метрах),
(указать – мусульм., христианск., иудейск.)

Дата и разрешенное время въезда на кладбище для погребения_____________

Захоронение разрешаю _______________________/______________________/

Захоронение произведено _____________________/______________________/

Замечания _________________________________________________________

Выдано (внесена отметка в удостоверение) о захоронении № ___ от ________

АНКЕТА

Я,___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего, указать родственную или иную принадлежность к умершему)

контактные данные _________________________________________________
(личный телефон для связи, адрес)
уведомлен:
– что место под погребение умершего и в дальнейшем подзахоронения рядом умершего супруга или близкого родственника в соответствии с требованиями Федерального закона от 12.01.1996г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» предоставляется бесплатно;
– о недопустимости подстрекательства к коррупционным правонарушениям должностных лиц,
– об уголовной ответственности (ст. 291 УК РФ) взяткодателя за передачу взятки должностному лицу. В случае склонения к даче взятки со стороны должностных лиц Заявитель обязан в письменном виде обратиться в Специализированную службу по вопросам похоронного дела (далее – специализированная служба) или в вышестоящую организацию – _____________________ для принятия последними превентивных мер.

Личная подпись заявителя ________________ «____» ____________20____ г.

Приложение № 2 к заявлению

Согласие на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, номер основного документа, удостоверяющего его
личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» выражаю согласие __________________________
наименование
(далее по тексту – учреждение), расположенному по адресу: ___________________________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных»: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, направление по официальному запросу государственных и муниципальных органов данных: ФИО заявителя, адрес места жительства (по регистрации, фактический); домашний телефон; мобильный телефон; сведения об умершем родственнике, его месте захоронения и иные сведения, относящиеся к персональным данным в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Срок действия настоящего согласия на обработку персональных данных: с момента его подписания и до достижения целей обработки. В дальнейшем – в соответствии с законодательством об архивном деле в Российской Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме на основании заявления, поданного на имя руководителя учреждения.

Личная подпись заявителя _________________ «____» ___________20____ г.